Przed pierwszą konsultacją psychiatryczną on-line

Poniżej znajduję się RODO dla pacjenta, którego wypełnienie/ zapoznanie / zaakceptowanie  jest wymagane przed odbyciem pierwszej konsultacji psychiatrycznej w formie on-line w naszej Poradni. Dodatkowo mają Państwo możliwość wypełnienia oświadczenia dotyczącego upoważnienia innych do informacji o swoim leczeniu.

Po kliknięciu “Wyślij” Państwa deklaracja zostanie przesłana recepcji.

Dzisiejsza data:

KLAUZULA INFORMACYJNA RODO DLA KLIENTA/PACJENTA PORADNIA CLUE SP. Z O.O.
W związku z korzystaniem z usług Poradnia Clue Sp. z o.o. zostałam-/em poinformowana/-y, że:
1. Administratorem moich danych osobowych jest Poradnia Clue Sp. z o.o. (dalej Poradnia Clue) z siedzibą w Łodzi (91-805) przy ul. Organizacji „Wolność i Niezawisłość” 50, NIP: 7262684121, tel. 578-203-103, e-mail: kontakt@poradniaclue.pl
2. Poradnia Clue może przetwarzać moje dane osobowe w związku z korzystaniem przeze mnie z oferty Poradnia Clue Sp. z o.o., a zatem w celach zdrowotnych, związanych z profilaktyką zdrowotną, prowadzeniem terapii, czy wypełnianiem pozostałych usług związanych z działalnością profesjonalną administratora danych osobowych.
3. Przetwarzanie moich danych osobowych w celach zdrowotnych odbywa się na podstawie art. 6 ust. 1 pkt. c oraz art. 9 ust. 2 lit h RODO.
4. Moje dane osobowe mogą być przetwarzane przez Poradnia Clue także w innych - niż zdrowotne - celach, wskazanych w RODO, w szczególności w celach określonych w art. 6 ust. 1 lit. b, d, f lub art. 9 ust. 2 lit. c, f, j. Do celów innych niż zdrowotne uzasadniających przetwarzanie danych o zdrowiu może należeć wystawianie niektórych zaświadczeń, a także dochodzenie roszczeń lub obrona przed roszczeniami.
5. Moje dane osobowe mogą być ponadto przetwarzane przez Poradnia Clue na podstawie wyrażonej przeze mnie zgody lub oświadczenia woli w formie pisemnej lub poprzez wyraźne działanie, w tym poprzez zaznaczenie przeze mnie okienka wyboru na formularzu lub w systemie informatycznym, przy którym są wskazane treści zgód dla określonych celów. Wiem, że mam prawo wycofać zgodę w każdym momencie, przy czym cofnięcie zgody nie ma wpływu na zgodność przetwarzania - którego dokonano na podstawie wyrażonej przeze mnie zgody przed jej cofnięciem - z obowiązującym prawem.
6. Moje dane osobowe mogą być powierzane podmiotom przetwarzającym, realizującym zadania na polecenie i w imieniu administratora danych, na podstawie zawartych umów powierzenia przetwarzania danych osobowych, w celu świadczenia określonych w umowie usług, np. w ramach zleceń na administrowanie i serwisowanie systemami informatycznymi, ochronę osób i mienia. Dostęp do moich danych mogą ponadto mieć podmioty tylko i wyłącznie w granicach prawem określonych, np. organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa.
7. Moje dane osobowe nie będą przekazywane odbiorcom w państwach trzecich oraz organizacjom międzynarodowym oraz nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.
9. Dysponuję następującymi prawami: dostępu do treści swoich danych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także ich przenoszenia, w granicach określonych przepisami prawa, jak również mam prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uznam, że przetwarzanie moich danych osobowych narusza obowiązujące przepisy prawa.
Zostałam/-em poinformowana/-y, że w celu uzyskania informacji na temat przysługujących mi praw oraz w celach związanych z przetwarzaniem moich danych osobowych mogę się skontaktować z administratorem danych osobowych w następujący sposób: telefonicznie: 578-203-103, poprzez adres e-mail: kontakt@poradniaclue.pl lub poprzez pisemne zwrócenie się z zapytaniem na adres: 91 – 805 Łódź, ul. Organizacji „Wolność i Niezawisłość” 50.

Poniżej znajduję się dobrowolne oświadczenie dotyczące upoważnień osób trzecich:

Dzisiejsza data

Dane pacjenta:

Oświadczam, że osobą upoważnioną do dostępu do mojej dokumentacji medycznej jest:

Oświadczam, że osobą upoważnioną do dostępu do informacji o moim stanie zdrowia jest: