Język objawów w przestrzeni indywidualnej i rodzinnej pacjenta – artykuł mgr Adama Zalepy

mgr Adam Zalepa – psycholog, psychoterapeuta, terapeuta par i rodzin

Język objawów w przestrzeni indywidualnej i rodzinnej pacjenta

Sposób traktowania objawów zaburzeń funkcji lub zmian organicznych dotyczących narządów bądź też układów jako regresywnego języka ciała wyrażającego nieświadome konflikty, urazy, wyparte trudne emocje przy braku zdolności do ich reprezentacji symbolicznej/werbalnej sięga czasów Freuda, który sporo uwagi poświęcił badaniu konwersji histerycznej. Obecnie podkreślając ścisłe powiązanie układu nerwowego, immunologicznego i hormonalnego, przyjmuje się, „że długotrwałe działanie stresu wywołuje zmiany czynnościowe w organizmie, obejmujące wszystkie mechanizmy neurofizjologiczne i narusza homeostazę organizmu,” co w rezultacie „zwiększa podatność osoby na osłabienie i chorobę” (Selye, 1960 za Tylka, 2010). Zauważono również, że wystąpienie tej czy innej choroby somatycznej nie jest efektem określonych trudności życiowych, lecz wypadkową reakcji na daną sytuację, typu osobowości człowieka i dostępności zasobów indywidualnych oraz środowiskowych, zwłaszcza tych, których nośnikiem jest system rodzinny.

Jakkolwiek można odnosić się w postrzeganiu zaburzeń psychosomatycznych do różnego rodzaju klasyfikacji np. Dunbar czy Engela to jednak dopiero zrozumienie ich indywidualnego charakteru w przestrzeni jednostki i w niepowtarzalnym systemie rodzinnym umożliwia prowadzenie terapii.

Przykładowa klasyfikacja zaburzeń psychosomatycznych wg E Ścigały:

1. choroby, których przyczynę stanowi bodziec psychiczny; w tej grupie znajdują się takie na przykład zaburzenia jak: nerwice wegetatywne, nawykowe wymioty, jadłowstręt psychiczny, niektóre postacie otyłości;
2. choroby, w których głównym czynnikiem są urazy psychiczne to np.: wrzodowa choroba żołądka oraz dwunastnicy, zapalenie jelita grubego, choroba wieńcowa, samoistnie nadciśnienie tętnicze, dychawica oskrzelowa, choroby alergiczne (astma, atopowe zapalenie skóry);
3. choroby, w których stan psychiczny jest czynnikiem zaostrzającym ich przebieg (i prowadzącym do istotnych powikłań – przyp. A. Zalepa) m.in.: cukrzyca, nadczynność tarczycy, gościec pierwotnie przewlekły itd.

Zrozumienie objawu jako warunek skutecznej terapii wymaga jednak wyjścia poza ramy wszelkich klasyfikacji i potraktowania go jako złożonego symbolu czy też metafory odnoszącej się do nieświadomych trudności psychicznych, problemów przerastających pacjenta, problemów z którymi nie jest w stanie się skonfrontować w świadomy sposób. W rezultacie objaw staje się komunikatem i sposobem dostosowania się do rzeczywistości, dysfunkcyjnym sposobem na poradzenie sobie z trudnościami. Zrozumienie tego przekazu wymaga odpowiedzi na pytania: jaką funkcję pełni objaw somatyczny w życiu pacjenta?, jakie wtórne korzyści mu przynosi?, do czego ów objaw potrzebny jest rodzinie pacjenta?, co działoby się w rodzinie, gdyby osoba delegowana przez rodzinę do roli pacjenta (ujawniająca objawy i wskazana jako ta, którą należy leczyć w sytuacji niemożności dostrzeżenia problemów u innych osób) zrzuciła z siebie ciężar objawu? itp.

Zaburzenia psychosomatyczne często dominują u dzieci, ponieważ z miłości do rodziców usiłują one przejąć kontrolę nad systemem rodzinnym w swoisty sposób ustabilizować go na pewnym etapie, by dać rodzicom czas na rozwiązanie ich dorosłych konfliktów. Dzieje się tak np. w rodzinach, w których brak bliskiej więzi między rodzicami (którzy w swoich rodzinach pochodzenia mogli zostać striangulowani *) zagraża rozpadowi związku, w rezultacie czego dziecko ujawnia np. objawy zaburzeń ze strony układu pokarmowego. Dzięki temu rodzice wspólnie zaczynają się nim opiekować, a choroba jednocząc ich wysiłki, poniekąd zbliża i odsuwa groźbę rozwodu. W przypadku dziecka, jak i dorosłego, sam fakt zdiagnozowania i nazwania choroby somatycznej daje ulgę, obniżając poziom lęku, który dodatkowo w tym przypadku może ulec redukcji przez doświadczenie wzajemnego współdziałania rodziców – namiastki autentycznej bliskości.

Objaw psychosomatyczny może stać się jedynym dostępnym jednostce sposobem reakcji w sytuacji podwójnego związania np. w sytuacji, gdy któreś z rodziców lub oboje przekazują dziecku komunikat (nie koniecznie w sposób werbalny), na mocy którego ma się ono usamodzielnić i jednocześnie nie opuszczać rodzinnego domu. Usamodzielnienie wywołałoby w młodym człowieku nieznośne poczucie winy (rodziców mogłoby to pozbawić sensu dotychczasowej egzystencji i skonfrontować z koniecznością ułożenia sobie życia we dwoje), podobnie jak świadome pozostanie w rodzinie pochodzenia wbrew nakazowi uzyskania samodzielności (rodzice dorosłego niesamodzielnego potomka mogliby wtedy czuć winę z powodu niesprostania wzorowi dobrego rodzica). Wtedy choroba staje się dla pacjenta jedynym wyjściem godzącym sprzeczne nakazy i wyrazem troski o dobrostan rodziców, symbolizując nieuświadomiony konflikt indywidualny i systemowy.

W przypadku osób dorosłych zarówno skierowanych na psychoterapię przez psychiatrę, jak i tych którzy sami szukają pomocy terapeuty, czując potrzebę rozwiązania własnych problemów sytuacja wygląda analogicznie. Przykładem może być ok. 60 letnia pacjentka skierowana do mnie przez psychiatrę na terapię w PZP z rozpoznaniem łagodnego epizodu depresyjnego. W rodzinie pochodzenia kobiety panował kult pracy na gospodarce, co wiązało się z nakładaniem na dzieci tego ciężaru. Pacjentka, gdy osiągnęła pełnoletność, przeniosła się do Łodzi, ponieważ wolała pracę w fabryce niż na wsi, gdzie dotąd mieszka jej starsze rodzeństwo. Szybko wyszła z mąż, ale jedyne dziecko urodziła po kilku latach pożycia. Obecnie od ok. 2 lat mieszkała samotnie z powodu śmierci męża i utrzymywała się z renty rodzinnej. Pacjentka uskarżała się głównie na przemęczenie i bóle lewej ręki oraz jej częściowy niedowład od ponad roku (gdy obtłukła rękę przewracając się na oblodzonym chodniku). Mimo przejścia szeregu zabiegów rehabilitacyjnych i zapewnień ortopedy, że pod względem medycznym ręka jest zdrowa, kobieta odczuwała bóle i lekki niedowład, narzekając na kiepskich rehabilitantów i lekarzy. Jedyną radość, jaką czerpała z życia, były kontakty z małym wnuczkiem, którym opiekowała się dość często pod nieobecność jedynego syna i jego żony, kiedy dziecko nie mogło iść do przedszkola z powodu przeziębienia (co często się zdarzało). W trakcie pracy z pacjentką, okazało się, że od czasu wypadku syn częściej ją odwiedza pomagając w zakupach i jak trzeba podwozi ją do lekarza. Stało się dla mnie oczywiste to, jak bardzo potrzebuje objawu, dzięki któremu zyskuje opiekę ze strony systemu ochrony zdrowia, a przede wszystkim zainteresowanie syna. Problemy z ręką uwalniały ją, moim zdaniem, od winy z powodu życia bez pracy, która była dla niej jedną z najważniejszych wartości. Symbolizowały poczucie samotności, opuszczenia, nieprzepracowaną żałobę i ogromną potrzebę kontaktu z synem, a także pragnienie troski. Więź z coraz starszym wnukiem i chęć towarzyszenia mu w aktywności były zasobami umożliwiającymi wyzdrowienie. Poza tym pacjentka od dziecka lubiła tańczyć (w przeciwieństwie do męża, który był zazdrosny, wolał telewizję i nadużywał alkoholu), co dodatkowo motywowało kobietę w procesie terapii – ze zdrową ręką mogła chodzić na zajęcia taneczne dla seniorów w domu kultury. W końcu znalazła też dobrego fizjoterapeutę (przypominał trochę jej sympatię z czasów szkolnych) i ręka przestała boleć, poznała miłych ludzi w domu kultury i mogła z wnukiem uczestniczyć we wszystkich zabawach, co zaczęła postrzegać jako ważną pracę na rzecz rodziny.

Kolejnego przykładu dostarcza sytuacja pacjentki, z którą zakończyłem pracę w poradni na początku ubiegłego roku i która w listopadzie powróciła do terapii w PZP. Niemal 30 letnia samotnie mieszkająca kobieta została skierowana z rozpoznaniem zaburzeń adaptacyjnych. Pacjentka miała silną motywację do pracy, a uskarżała się na problemy w relacjach interpersonalnych i w relacjach z matką. Do tego często chorowała z powodu infekcji i cierpiała na bóle kręgosłupa oraz mięśni, przez co nie mogła na dłużej utrzymać żadnej pracy. Jak się okazał ojciec alkoholik odszedł od matki, gdy pacjentka miała około 14 lat. W dzieciństwie matka delegowała ją do roli opiekunki starszej o 2 lata niepełnosprawnej siostry i ojca, po którego musiała chodzić do baru, gdzie często była wyśmiewana przez kolegów ojca, i przyprowadzać go do domu. Krytykująca, ciągle niezadowolona matka dawała jej odetchnąć tylko w czasie choroby – wtedy sama chodziła po ojca i opiekowała się starszą córką. Rodzice tylko gdy była chora, zaczynali się o nią troszczyć, robiąc np. mleko z miodem. Kiedy choroba miała poważniejszy przebieg trafiała do szpitala, gdzie czuła się całkiem dobrze i szybko wracała do zdrowia. Pacjentka usamodzielniła się w wieku 18 lat, zrobiła maturę i licencjat. Dotąd w żadnym z miejsc, w których pracowała, nie czuła się dobrze, przytłaczała ją zawsze nerwowa atmosfera, wzajemna złość współpracowników i krytyczne uwagi pod jej adresem. Dobrze czuła się w wynajmowanym od lat pokoju, w ciszy mogła odpoczywać i słuchać muzyki, co sprawiało jej ogromną przyjemność.

Częste infekcje, bóle kręgosłupa i mięśni w dzieciństwie sygnalizowały potrzebę odpoczynku, ucieczki od wyznaczonej roli „zastępczej żony” dla własnego ojca i „zastępczej matki” dla siostry. Symbolizowały pragnienie troski i opieki, których tak mało doznała w dzieciństwie. Były też, moim zdaniem, wyrazem złości i buntu wobec matki nie wypełniającej swoich rodzicielskich obowiązków i parentyfikującej córkę. Wyrażały również poświęcenie dziecka dla rodziny, ponieważ wtedy dopiero rodzice przyjmowali na siebie właściwe role i w pewnym sensie zbliżali wzajemnie. 

W okresie dorosłości dzięki objawom somatycznym pacjentka zyskiwała czas i przestrzeń na odpoczynek w czterech ścianach własnego bezpiecznego pokoju. Symbolizowały trudności w radzeniu sobie z cudzą złością i uwagami krytycznymi, z podważaniem poczucia wartości oraz autonomii i sprawstwa, z którymi od dzieciństwa nie potrafiła sobie poradzić. Wyrażały pragnienie bezpieczeństwa i akceptacji.

Język objawów w przestrzeni indywidualnej i systemowej pacjenta nie jest prostym sklasyfikowanym system znaczeń symbolicznych, ale raczej metaforą zyskującą znaczenie dopiero w kontekście konkretnej historii życia pacjenta. Jak każda metafora jego charakter jest złożony, semantycznie niejednoznaczny, zwłaszcza gdy znajduje uzasadnienie dopiero w przekazie transgeneracyjnym (międzypokoleniowym), w drugim lub trzecim pokoleniu wstecz, jak ma to miejsce np. w przypadku wnuków, rzadziej prawnuków, byłych więźniów obozów zagłady (przykładów dostarczają opisy przypadków publikowane w Polsce i na świecie). Jednak jego odczytanie w ramach indywidualnej narracji, chociaż trudne i niejednokrotnie w całości nie zakończone, jest pragmatycznie możliwe i nieodzowne dla procesu psychoterapii.

* triangulacja to proces zachodzący, gdy narasta napięcie między parą dorosłych, do rozładowania którego włączane jest najczęściej dziecko np. jako sojusznik, powiernik matki/ojca przez co drugi rodzic zostaje na jakiś czas „wyłączony z konfliktu”, by po jakimś czasie do niego powrócić. Jest to próba osiągnięcia względnej stabilizacji przez unikanie rozwiązania konfliktu w niestabilnej relacji. W większych rodzinach proces triangulacji może następować wielokrotnie, obejmując wszystkie osoby w rodzinie, a nawet te spoza niej. Dzieci które funkcjonują w takiej rodzinie mogą ujawniać różne objawy np. refluks, jadłowstręt, dystrofię, objadanie się, wczesnodziecięce zaburzenia odrzywiania itd., które komunikują nieuświadomione zburzenia hierarchii systemu przez pogwałcenie granic międzypokoleniowych, odwrócenie ról rodzic – dziecko. Towarzyszą temu silne emocje, które kierowane są zazwyczaj przez nieświadomomą pomyłkę do innej osoby np. do dziecka mylonego z własnym rodzicem matka/ojcem przez którego jedno lub oboje małżonków byli w przeszłości striangulowani.

Literatura

Goldenberg H., Goldenberg I. (2006). Terapia rodzin. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
Klajs K. (2017). Poznanie pacjenta w psychoterapii ericksonowskiej. Poznań: Wydawnictwo Zysk i S-ka.
Mądry – Kupiec M. (2016). Symbolika objawu psychosomatycznego u dziecka – studium przypadku. Forum Oświatowe , vol 28, No 1 (55).
Seligmann M., Walker E., Rosenhan D. (2003). Psychopatologia. Poznań: Zysk i S-ka.
Ścigała E. (1993). Poznawcze uwarunkowania choroby wieńcowej i zawału serca. Poznań: UAM.
Tylka J. (2010). Podejście psychosomatyczne w wyjaśnieniu przyczyn i ustalenia sposobów terapii zaburzeń zdrowia. Family Medicine & Primary Care Review, 12, 1.